The United States
Department of Health & Human Services

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

I. Who We Are

This Notice describes the privacy practices of San Antonio Community Hospital including members of its workforce, its Medical Staff physicians, and allied health professionals who practice at the hospital. The hospital and the individual health care providers together are sometimes called "us" or "we" in this Notice. While we engage in many joint activities and provide services in a clinically integrated care setting, we each are separate legal entities. This Notice applies to services furnished to you at the hospital, including but not limited to the Emergency Department, Outpatient Services at Buildings 685 and 901, and Rancho San Antonio.

II. Our Privacy Obligations

We are required by law to maintain the privacy of your health information (“Protected Health Information” or “PHI”) and to provide you with this Notice of our legal duties and privacy practices with respect to your Protected Health Information. When we use or disclose your Protected Health Information, we are required to abide by the terms of this Notice (or other notice in effect at the time of the use or disclosure).

III. Uses and Disclosures Without Your Consent or Your Authorization

In certain situations, which we will describe in Section IV below, we must obtain your written authorization in order to use and/or disclose your PHI. However, we do not need any type of authorization from you for the following uses and disclosures:

A. Uses and Disclosures for Treatment, Payment and Health Care Operations. We may use and disclose PHI, but not your “Highly Confidential Information” (defined in Section IV.C below), in order to treat you, obtain payment for services provided to you and conduct our “health care operations” as detailed below:

• Treatment. We use and disclose your PHI to provide treatment and other services to you--for example, to diagnose and treat your injury or illness. In addition, we may contact you to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or other health-related benefits and services that may be of interest to you. We may also disclose PHI to other providers involved in your treatment.

• Payment. We may use and disclose your PHI to obtain payment for services that we provide to you--for example, disclosures to claim and obtain payment from your health insurer, HMO, or other company that arranges or pays the cost of some or all of your health care (“Your Payor”) to verify that Your Payor will pay for health care.

• Health Care Operations. We may use and disclose your PHI for our health care operations, which include internal administration and planning and various activities that improve the quality and cost effectiveness of the care that we deliver to you. For example, we may use PHI to evaluate the quality and competence of our physicians, nurses and other health care workers. We may disclose PHI to our Patient Relations Coordinator in order to resolve any complaints you may have and ensure that you have a comfortable visit with us.

We may also disclose PHI to your other health care providers when such PHI is required for them to treat you, receive payment for services they render to you, or conduct certain health care operations, such as quality assessment and improvement activities, reviewing the quality and competence of health care professionals, or for health care fraud and abuse detection or compliance. In addition, we may share PHI with our business associates who perform treatment, payment and health care operations on our behalf.

B. Use or Disclosure for Directory of Individuals in San Antonio Community Hospital. We may include your name, location in San Antonio Community Hospital, general health condition and religious affiliation in a patient directory without obtaining your authorization unless you object to inclusion in the directory. Information in the directory may be disclosed to anyone who asks for you by name or members of the clergy; provided, however, that religious affiliation will only be disclosed to members of the clergy.

C. Disclosure to Relatives, Close Friends and Other Caregivers. We may use or disclose your PHI to a family member, other relative, a close personal friend or any other person identified by you when you are present for, or otherwise available prior to, the disclosure, if we (1) obtain your agreement; (2) provide you with the opportunity to object to the disclosure and you do not object; or (3) reasonably infer that you do not object to the disclosure.

If you are not present, or the opportunity to agree or object to a use or disclosure cannot practicably be provided because of your incapacity or an emergency circumstance, we may exercise our professional judgment to determine whether a disclosure is in your best interest. If we disclose information to a family member, other relative or a close personal friend, we would disclose only information that we believe is directly relevant to the person’s involvement with your health care or payment related to your health care. We may also disclose your PHI in order to notify (or assist in notifying) such persons of your location, general condition or death.

D. Fundraising Communications. We may contact you to request a tax-deductible contribution to support important activities of San Antonio Community Hospital. In connection with any fundraising, we may disclose to our fundraising staff demographic information about you (e.g., your name, address and phone number) and dates on which we provided health care to you, without your written authorization. If you wish to make a tax-deductible contribution now or do not want to receive any fundraising requests in the future, you may contact San Antonio Hospital Foundation at 909.920.4962.

E. Public Health Activities. We may disclose your PHI for the following public health activities: (1) to report health information to public health authorities for the purpose of preventing or controlling disease, injury or disability; (2) to report child abuse and/or neglect to public health authorities or other government authorities authorized by law to receive such reports; (3) to report information about products and services under the jurisdiction of the U.S. Food and Drug Administration; (4) to alert a person who may have been exposed to a communicable disease or may otherwise be at risk of contracting or spreading a disease or condition; and (5) to report information to your employer as required under laws addressing work-related illnesses and injuries or workplace medical surveillance.

F. Victims of Abuse, Neglect or Domestic Violence. If we reasonably believe you are a victim of abuse, neglect or domestic violence, we may disclose your PHI to a governmental authority, including a social service or protective services agency, authorized by law to receive reports of such abuse, neglect, or domestic violence.

G. Health Oversight Activities. We may disclose your PHI to a health oversight agency that oversees the health care system and is charged with responsibility for ensuring compliance with the rules of government health programs such as Medicare or Medicaid (Medi-Cal).

H. Judicial and Administrative Proceedings. We may disclose your PHI in the course of a judicial or administrative proceeding in response to a legal order or other lawful process.

I. Law Enforcement Officials. We may disclose your PHI to the police or other law enforcement officials as required or permitted by law or in compliance with a court order or a grand jury or administrative subpoena.

J. Decedents. We may disclose your PHI to a coroner or medical examiner as authorized by law.

K. Organ and Tissue Procurement. We may disclose your PHI to organizations that facilitate organ, eye or tissue procurement, banking or transplantation.

L. Research. We may use or disclose your PHI without your consent or authorization if our Institutional Review Board approves a waiver of authorization for disclosure.

M. Health or Safety. We may use or disclose your PHI to prevent or lessen a serious and imminent threat to a person’s, or the public’s health, or safety.

N. Specialized Government Functions. We may use and disclose your PHI to units of the government with special functions, such as the U.S. military or the U.S. Department of State, under certain circumstances.

O. Workers’ Compensation. We may disclose your PHI as authorized by and to the extent necessary to comply with California law relating to workers' compensation or other similar programs.

P. As required by law. We may use and disclose your PHI when required to do so by any other law not already referred to in the preceding categories.

IV. Uses and Disclosures Requiring Your Written Authorization

A. Use or Disclosure with Your Authorization. For any purpose other than the ones described above in Section III, we only may use or disclose your PHI when you grant us your written authorization on our authorization form (“Your Authorization”). For instance, you will need to execute an authorization form before we can send your PHI to your life insurance company or to the attorney representing the other party in litigation in which you are involved.

B. Marketing. We must also obtain your written authorization (“Your Marketing Authorization”) prior to using your PHI to send you any marketing materials. (We can, however, provide you with marketing materials in a face-to-face encounter without obtaining Your Marketing Authorization. We are also permitted to give you a promotional gift of nominal value, if we so choose, without obtaining Your Marketing Authorization.) In addition, we may communicate with you about products or services relating to your treatment, case management or care coordination, or alternative treatments, therapies, providers or care settings without Your Marketing Authorization.

C. Uses and Disclosures of Your Highly Confidential Information. In addition, federal and California law requires special privacy protections for certain highly confidential information about you (“Highly Confidential Information”), including the subset of your PHI that: (1) is maintained in psychotherapy notes; (2) is about mental health and developmental disabilities services; (3) is about alcohol and drug abuse prevention and treatment; (4) is about HIV/AIDS testing, diagnosis or treatment; (5) is about communicable disease(s); (6) is about genetic testing; (7) is about child abuse and/or neglect; (8) is about domestic or elder abuse or (9) is about sexual assault. In order for us to disclose your Highly Confidential Information for a purpose other than those permitted by law, we must obtain your written authorization. In accordance with federal and California law, there are specific situations in which Highly Confidential Information may be released without the patient's authorization:

1. Substance abuse information may be released in the following situations:

a. Program Personnel: Communication of information between or among personnel who need such information to diagnose, treat, or refer for treatment of alcohol or drug abuse, if the communications are within a program or between a program and an entity that has direct administrative control over the program.

b. Qualified Service Organizations: Communications between a program and a qualified service organization of information needed by the organization to provide services to the program (See 42 C.F.R. § 2.11 for definitions).

c. Crimes on Program Premises or Against Program Personnel: Communications from program personnel to law enforcement officers that are directly related to a patient's commission of a crime on program premises or against program personnel or to a threat to commit such crime and are limited to the circumstances of the incidents (See 42 C.F.R. § 2.12 (c)(5)).

d. Child Abuse Reports: Reports of suspected child abuse and/or neglect under California law to the appropriate authorities (See 42 C.F.R. § 2.12 (c)(6)).

e. Veterans' Administration and Armed Forces: Certain exceptions apply to records and information maintained by the Veterans' Administration and Armed Forces (See 42 C.F.R. § 2.12 (c)(1)).

f. Medical Emergencies: Information may be disclosed to medical personnel who need the information to treat a condition which poses an immediate threat to the health of any individual and which requires immediate medical intervention (See 42 C.F.R. § 2.51 (b) for other situations involving medical emergencies).

g. Research Activities: Information may be disclosed for the purpose of conducting scientific research if the program director determines that the recipient of the patient-identifiable information is qualified to conduct the research and has a research protocol under which the patient-identifiable information will be maintained in accordance with specified security requirements under the regulations. (See 42 C.F.R. § 2.16 for security requirements and § 2.52 for other restrictions related to research activities).

h. Audit and Evaluation Activities: Information may be disclosed for audit by an appropriate federal, state or local governmental agency that provides financial assistance to the program or is authorized by law to regulate its activities; a third party payer covering patients in the program; a private person or entity that provides financial assistance to the program; a peer review organization performing utilization or quality control review; or an entity authorized to conduct a Medicare or Medicaid (Medi-Cal) audit or evaluation (See 42 C.F.R. § 2.53 for certain restrictions involving audit and evaluation activities).

2. Reports of suspected child abuse or neglect and information contained therein may be disclosed only to:

a. Law enforcement

b. Child welfare agency

c. Licensing agency (the state agency responsible for licensing the agency in question).

3. Reports of elder and/or dependent adult abuse may be disclosed only in the following situations:

a. Information relevant to the incident of elder or dependent adult abuse may be given to an investigator from an adult protective services agency, a local law enforcement agency, the Bureau of Medi-Cal fraud, or investigators from the Department of Consumer Affairs, Division of Investigation who are investigating the known or suspected case of elder or dependent adult abuse.

b. Persons who are trained and qualified to serve on multidisciplinary personnel teams may disclose to one another information and records that are relevant to the prevention, identification, or treatment of abuse of elderly or dependent adults.

c. The health care provider may disclose medical information covered by the Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56, et seq.

d. The health care provider may disclose mental health information covered by Welfare and Institutions Code § 5328.

e. Information from elder abuse reports and investigations, except for the identity of persons who have made reports.

f. Information pertaining to reports by health practitioners of persons suffering from physical injuries inflicted by means of a firearm or of persons suffering physical injury where the injury is a result of assaultive or abusive conduct.

g. Information protected by the physician-patient or psychotherapist-patient privileges.

4. HIV test results may be disclosed to the following persons without the written authorization of the subject of the test:

a. To the subject of the test or the subject's legal representative, conservator or to any person authorized to consent to the act.

b. To a test subject's provider of health care, as defined in Civil Code § 56.05 (h).

c. To an agent or employee of the test subject's provider of health care who provides direct patient care and treatment.

d. To a provider of health care who procures, processes, distributes or uses a human body part donated pursuant to the Uniform Anatomical Gift Act.

e. To the "designated officer" of an "emergency response employee" (as those terms are used in the Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Act of 1990).

f. To a procurement organization, a coroner, or a medical examiner in conjunction with organ donation.

g. To a health care worker who has been exposed to the potentially infectious materials of a patient provided that strict procedures for testing and consent are followed.

h. To specified categories of persons, where the test has been performed on a criminal defendant pursuant to Health and Safety Code §§ 121050 - 121065.

i. To an officer in charge of adult correctional or juvenile detention facilities that an inmate or minor at such facility has been exposed or infected by the AIDS virus or has an AIDS-related condition or other communicable disease (See Health and Safety Code § 121070 for information subject to disclosure).

5. Communicable diseases (See Title 17, California Code of Regulations § 2504 for a list of diseases that must be reported).

a. Health care facilities and clinics must establish administrative procedures to assure that reports are made to the local health officer.

b. Where no health care provider is in attendance, any individual having knowledge of a person who is suspected to have one of the diseases listed in Title 17, California Code of Regulations § 2504 may make a report to the local health officer for the jurisdiction in which the patient resides.

c. Disease notifications must include, if known, the following information: the name of the disease or condition; the date of onset; the date of diagnosis; the name, address, telephone number, occupation, race/ethnic group, social security number, sex, age, and the date of birth of the patient; the date of death when applicable; and the name, address and telephone number of the person making the report.

6. Release of mental health and developmental disability information requires the written authorization of the patient only to the persons listed below:

a. The patient's attorney, upon presentation of release of information authorization signed by the patient (See Evidence Code § 1158 for authorization requirements). If the patient is unable to sign, the facility may release records to the attorney, if the staff has determined that the attorney does represent the interests of the patient.

b. A person designated by the patient, provided the professional in charge of the patient gives approval; patient consent is not required (See Welfare and Institutions Code §§ 5328.6 and 5328.7 for additional requirements).

c. A person designated in writing by a patient's parent, guardian, conservator, or guardian ad litem if the patient is a minor, ward or conservatee; patient's consent is not required (See Welfare and Institutions Code §§ 5328.6 and 5328.7 for additional requirements).

d. A professional person who does not have the medical or psychological responsibility for the patient's care and who is not employed by the facility that maintains the record (See Welfare and Institutions Code §§ 5328.6 and 5328.7 for additional requirements).

e. A life or disability insurer provided the patient designates the insurer in writing.

f. A qualified physician or psychiatrist who represents an employer to which the patient has applied for employment unless the physician or administrative officer responsible for the care of the patient deems the release contrary to the best interests of the patient (See Welfare and Institutions Code § 5328.9 for additional requirements).

g. A probation officer charged with the evaluation of a person after his or her conviction of a crime if the person has been previously confined in, or otherwise treated by, a facility (See Welfare and Institutions Code § 5328 (k) for additional requirements).

h. An applicant for, or recipient of, services from the state Department of Developmental Services (or the person's authorized representative) for the purpose of appealing an adverse eligibility or benefits decision (See Welfare and Institutions Code §§ 4726 - 4730 for additional requirements).

i. A county patients' rights advocate upon presentation of written authorization, signed by the patient who is the advocate's "client" or by the "client's" guardian ad litem (See Welfare and Institutions Code §§ 5328 (m) and 5546 for additional requirements and definitions).

V. Your Rights Regarding Your Protected Health Information

A. For Further Information; Complaints. If you desire further information about your privacy rights, are concerned that we have violated your privacy rights or disagree with a decision that we made about access to your PHI, you may contact our Privacy Office. You may also file written complaints with the Director, Office for Civil Rights of the U.S. Department of Health and Human Services. Upon request, the Privacy Office will provide you with the correct address for the Director. We will not retaliate against you if you file a complaint with us or the Director.

B. Right to Request Additional Restrictions. You may request restrictions on our use and disclosure of your PHI (1) for treatment, payment and health care operations, (2) to individuals (such as a family member, other relative, close personal friend or any other person identified by you) involved with your care or with payment related to your care, or (3) to notify or assist in the notification of such individuals regarding your location and general condition. While we will consider all requests for additional restrictions carefully, we are not required to agree to a requested restriction. If you wish to request additional restrictions, please obtain a request form and submit the completed form to the Privacy Office. We will send you a written response.

C. Right to Receive Confidential Communications. You may request, and we will accommodate, any reasonable written request for you to receive your PHI by alternative means of communication or at alternative locations.

D. Right to Revoke Your Authorization. You may revoke Your Authorization, Your Marketing Authorization or any written authorization obtained in connection with your Highly Confidential Information, except to the extent that we have taken action in reliance upon it, by delivering a written revocation statement to the Privacy Office identified below. A form of Written Revocation is available upon request from the Privacy Office.

E. Right to Inspect and Copy Your Health Information. You may request access to your medical record file and billing records maintained by us in order to inspect and request copies of the records. Under limited circumstances, we may deny you access to a portion of your records. If you desire access to your records, please obtain a record request form from Health Information Management and submit the completed form to Health Information Management . If you request copies, we will charge you $0.25 for each page ($0.50 per page for records copied from microfilm) and any reasonable clerical costs incurred. This will not exceed actual costs, incurred by a health care provider in providing copies of x-rays or tracings derived from electrocardiography, electroencephalography or electromyography. We will also charge you for our postage costs, if you request that we mail the copies to you.

Note: If you are a parent or legal guardian of a minor, certain portions of the minor’s medical record will not be accessible to you, for example, records pertaining to health care services for which the minor can lawfully give consent and therefore for which the minor has the right to inspect or obtain copies of the record; or the health care provider determines, in good faith, that access to the patient records requested by the representative would have a detrimental effect on the provider's professional relationship with the minor patient or on the minor's physical safety or psychological well-being.

F. Right to Amend Your Records. You have the right to request that we amend Protected Health Information maintained in your medical record file or billing records. If you desire to amend your records, please obtain an amendment request form from the Privacy Office and submit the completed form to the Privacy Office. We will comply with your request unless we believe that the information that would be amended is accurate and complete or other special circumstances apply.

G. Right to Receive An Accounting of Disclosures. Upon request, you may obtain an accounting of certain disclosures of your PHI made by us during any period of time prior to the date of your request provided such period does not exceed six years and does not apply to disclosures that occurred prior to April 14, 2003. If you request an accounting more than once during a twelve (12) month period, we will charge you $5.00 per page of the accounting statement.

H. Right to Receive Paper Copy of this Notice. Upon request, you may obtain a paper copy of this Notice.

VI. Effective Date and Duration of This Notice

A. Effective Date. This Notice is effective on April 14, 2003.

B. Right to Change Terms of this Notice. We may change the terms of this Notice at any time. If we change this Notice, we may make the new notice terms effective for all Protected Health Information that we maintain, including any information created or received prior to issuing the new notice. If we change this Notice, we will post the new notice in waiting areas around San Antonio Community Hospital and on our Internet site at www.sach.org. You also may obtain any new notice by contacting the Privacy Office.

VII. Privacy Office

You may contact the Privacy Office at:

Privacy Office
San Antonio Community Hospital
999 San Bernardino Road
Upland, CA 91786
Telephone Number: 909.579.6991 or
E-mail: PrivacyOffice@SACH.org

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Notificación De Prácticas Sobre Privacidad

ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA INFORMACION MEDICA RELATIVA A USTED Y COMO OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACION. POR FAVOR REVISELA CUIDADOSAMENTE.

I. Quienes Somos
Esta Notificación describe las prácticas sobre privacidad utilizadas por el San Antonio Community Hospital, incluyendo los miembros de su personal, su plantel de Médicos y otros profesionales asociados que practican en el hospital. En esta Notificación, a veces se hace referencia al hospital y a las personas individuales que brindan cuidados médicos como “nosotros”. Aun cuando participamos conjuntamente en muchas actividades y prestamos servicios en un ambiente de atención clínicamente integrado, somos entidades legalmente separadas. Esta Notificación tiene aplicación sobre los servicios prestados a usted en el hospital, incluyendo pero sin limitarse a, el Departamento de Emergencias, Servicios para pacientes externos en los Edificios 685 y 901, y en Rancho San Antonio.

II. Nuestra Obligación Con Respecto A La Privacidad
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de la información sobre su salud (Información Protegida sobre la Salud “Protected Health Information” o “PHI”) y a suministrarle esta Notificación de nuestras obligaciones legales y prácticas sobre privacidad con respecto a su Información Protegida sobre la Salud. Cuando utilizamos o revelamos su Información Protegida sobre la Salud, estamos obligados a regirnos por los términos de esta Notificación (o cualquier otra Notificación en vigencia al momento de dicha utilización o revelación).

III. Uso y Revelación sin su Consentimiento o Autorización
En ciertas situaciones, que describiremos en la Sección IV más adelante, nosotros deberemos obtener su autorización por escrito a fin de usar y/o revelar su PHI. Sin embargo, no necesitamos ningún tipo de autorización suya para los siguientes usos y revelaciones:

A. Usos y Revelaciones Para Tratamientos, Pagos y Operaciones de Atención Médica. Nosotros podremos usar y revelar su PHI, pero no su “Información Sumamente Confidencial” (Highly Confidential Information – que se define en la Sección IV.C más adelante), a fin de darle a usted tratamiento, obtener el pago por servicios prestados y llevar a cabo nuestras “operaciones de atención médica” tal como se detallan a continuación:

Tratamiento. Nosotros usamos y revelamos su PHI para prestarle tratamiento y otros servicios; por ejemplo, para diagnosticar y tratar su lesión o enfermedad. Adicionalmente, podemos ponernos en contacto con usted para suministrarle recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con su salud, que pudieran ser de interés para usted. También podemos revelar su PHI a otros proveedores involucrados en su tratamiento.

Pago. Nosotros podemos usar y revelar su PHI para obtener el pago por los servicios que le proveemos; por ejemplo, revelaciones para reclamar y obtener el pago de su compañía de seguro médico, su HMO, o cualquier otra compañía que administra o paga el costo parcial o total de su atención médica (Su Pagador o “Payor”) a fin de verificar que su Pagador pagará por su atención médica.

Operaciones de Tratamiento Médico. Nosotros podemos usar y revelar su PHI en el curso de nuestras operaciones de tratamiento médico, que incluyen administración y planeamiento interno y varias actividades que mejoran la calidad y la eficiencia de costo de los cuidados que le prestamos. Por ejemplo, podemos usar su PHI para evaluar la calidad y competencia de nuestros médicos, enfermeras y otros miembros del personal médico. Podemos revelar su PHI a nuestro Coordinador de Relaciones con los Pacientes a fin de resolver cualquier queja que usted tenga y asegurarnos de que su visita a nosotros sea cómoda.

También podemos revelar su PHI a sus otros proveedores de servicios médicos cuando dicha PHI les es necesaria para tratarlo, para recibir el pago por los servicios prestados a usted, o para llevar a cabo ciertas operaciones de cuidado médico, tales como actividades de evaluación de la calidad y de mejoramiento, revisión de la calidad y competencia de los profesionales a cargo del cuidado médico, o para la detección de fraude y abuso en la atención médica o el cumplimiento de la misma. Adicionalmente, podemos compartir su PHI con nuestros asociados comerciales que llevan a cabo operaciones de tratamiento, pago y cuidados médicos en representación nuestra.

B. Uso o Revelación para el Directorio de Personas pacientes en el San Antonio Community Hospital. Nosotros podemos incluir su nombre, su ubicación en el San Antonio Community Hospital, su estado de salud en general y la religión que profesa en un directorio de pacientes sin obtener su autorización a menos que usted objete su inclusión en el directorio. La información en el directorio puede ser revelada a cualquiera que pregunte por usted por su nombre o a miembros del clero; siempre y cuando, se revele a los miembros del clero su preferencia religiosa.

C. Revelación a Familiares, Amigos Intimos y a otros Proveedores de Cuidados Médicos.
Nosotros podemos usar o revelar su PHI a algún miembro de la familia, otro familiar, un amigo personal íntimo o a cualquier otra persona identificada por usted cuando usted esté presente o de alguna otra forma disponible con anterioridad a la revelación, si es que (1) obtenemos su aprobación; (2) le damos la oportunidad de objetar la revelación y usted no la objeta; o (3) suponemos de manera razonable que usted no objeta la revelación.

Si usted no está presente, o en la práctica no es posible darle la oportunidad de aprobar u objetar el uso o revelación debido a su incapacidad o a circunstancias de emergencia, nosotros podemos hacer uso de nuestro criterio profesional para determinar si una revelación conviene a sus intereses. Si revelamos información a un miembro de familia, otro familiar o a un amigo personal íntimo, revelaremos solamente información que creamos sea directamente relevante a la participación o compromiso de esa persona en su atención médica o en los pagos relacionados con su atención médica. También podemos revelar su PHI a fin de notificar (o ayudar a notificar) a dichas personas su ubicación o su estado en general.

D. Comunicaciones para Reunir Fondos. Nosotros podemos ponernos en contacto con usted para solicitarle una contribución deducible de impuestos para apoyar actividades importantes del San Antonio Community Hospital. En relación con cualquier colecta de fondos, nosotros podemos revelar a nuestro personal a cargo de la colecta, sin una autorización escrita de su parte, información demográfica sobre usted (por ej. Su nombre, dirección y número telefónico) y fechas en las que le prestamos servicios médicos. Si usted desea dar una contribución deducible de impuestos ahora o no desea recibir ninguna solicitud de donación para colectas de fondos en el futuro, usted puede ponerse en contacto con el San Antonio Hospital Foundation llamando al número 909.920.4962.

E. Actividades Públicas sobre la Salud. Nosotros podemos revelar su PHI para las siguientes actividades públicas relativas a la salud: (1) proveer información sobre la salud a las autoridades de salud pública con el fin de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o invalidez; (2) informar sobre el abuso y/o descuido de niños a las autoridades de salud pública y otras autoridades gubernamentales autorizadas por ley para recibir esos informes; (3) proveer información respecto a productos y servicios bajo la jurisdicción de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos; (4) alertar a las personas que podrían haber estado expuestas a una enfermedad transmisible o que podrían estar en riesgo de contraer o propalar aalguna enfermedad o condición; y (5) de acuerdo a lo que exige la ley proveer información a su empleador sobre enfermedades y lesiones relacionadas con su empleo o sobre la vigilancia médica en el lugar de trabajo.

F. Víctimas de Abuso, Descuido o Violencia Doméstica. Si nosotros creemos razonablemente que es usted víctima de abuso, descuido o violencia doméstica, podemos revelar su PHI a una autoridad gubernamental, incluyendo alguna agencia de servicio o protección social, autorizadas por ley a recibir informes sobre abuso, descuido, o violencia doméstica.

G. Actividades de Vigilancia de la Salud. Nosotros podemos revelar su PHI a alguna agencia de vigilancia de la salud que vigila el sistema de atención médica y que tiene a su cargo la responsabilidad de asegurar el cumplimiento de las reglas de los programas de salud del gobierno, tales como Medicare y Medicaid (Medi-Cal).

H. Procesos Judiciales y Administrativos. Nosotros podemos revelar su PHI en el curso de un proceso judicial o administrativo en respuesta a una orden legal o cualquier otro procedimiento que sea legal.

I. Funcionarios de la Ley. Nosotros podemos revelar su PHI a la policía o algún otro funcionario encargado de hacer cumplir las leyes como lo requieran o permitan las leyes o en cumplimiento de una orden de la corte o de una citación administrativa o de un gran jurado.

J. Difuntos. Nosotros podemos revelar su PHI a un médico forense o un examinador médico según lo autorice la ley.

K. Obtención de Organos y Tejidos. Nosotros podemos revelar su PHI a organizaciones que ayudan en la obtención de órganos, ojos o tejidos, para un banco o transplante.

L. Investigación. Nosotros podemos usar o revelar su PHI sin su consentimiento o autorización si nuestra Junta Revisora Institucional aprueba una excusa de la autorización para la revelación.

M. Salud o Seguridad. Nosotros podemos usar o revelar su PHI para prevenir o reducir una amenaza seria e inminente contra alguna persona, o contra la salud o seguridad públicas.

N. Funciones Especializadas del Gobierno. Bajo ciertas circunstancias, nosotros podemos usar y revelar su PHI a unidades del gobierno con funciones especiales, tales como las instituciones militares de los Estados Unidos o el Departamento de Estado de los Estados Unidos.

O. Compensación al Trabajador o “Workers Compensation”. Nosotros podemos revelar su PHI de acuerdo a la autorización de, y hasta donde sea necesario para, cumplir con las leyes de California relativas a la compensación al trabajador u otros programas similares.

P. Según lo exija la ley. Nosotros podemos usar y revelar su PHI cuando estemos obligados a ello por alguna otra ley a la que no se haya hecho referencia en las categorías anteriores.

IV. Usos y Revelaciones que Requieren su Autorización Escrita
A. Usos y Revelaciones con Su Autorización. Para cualquier fin fuera de aquellos descritos en la Sección III, nosotros podremos usar o revelar su PHI solamente cuando usted nos conceda su autorización escrita en nuestro formulario de autorización (“Su Autorización). Por ejemplo, usted tendrá que firmar un formulario de autorización antes de que nosotros podamos enviar su PHI a su compañía de seguro de vida o al abogado que representa a la parte contraria en algún litigio en el que usted se halle involucrado.

B. Marketing o Mercadeo. Nosotros también tendremos que obtener su autorización escrita (“Su Autorización de Marketing”) antes de usar su PHI para enviarle a usted materiales de marketing. (Sin embargo, nosotros podremos proveerle materiales de marketing en un encuentro cara a cara sin obtener antes Su Autorización de Marketing. También nos está permitido darle a usted un regalo promocional de valor nominal, si decidiéramos hacerlo así, sin obtener Su Autorización de Marketing.) Además, nosotros podemos comunicarnos con usted con respecto a productos o servicios relacionados con su tratamiento, administración de su caso o coordinación de su atención médica, o alternativas de tratamiento, terapias, proveedores o arreglos para su atención sin Su Autorización de Marketing.

C. Usos y revelaciones de su Información Sumamente Confidencial. Adicionalmente, las leyes federales y de California requieren la protección de una privacidad especial para cierta información sumamente confidencial acerca de usted (“Información Sumamente Confidencial”), incluyendo la parte de su PHI que: (1) se conserva en anotaciones de psicoterapia; (2) concierne a servicios para la salud mental y limitaciones para el desarrollo; (3) concierne al tratamiento y prevención del abuso del alcohol y las drogas; (4) concierne a las pruebas, diagnóstico o tratamiento de HIV/SIDA; (5) concierne a enfermedades transmisibles; (6) concierne a pruebas genéticas; (7) concierne al abuso o descuido de los niños; (8) concierne al abuso o descuido doméstico o de los ancianos; (9) concierne a un asalto sexual. Para que nosotros podamos revelar su Información Sumamente Confidencial para algún propósito fuera de aquellos que la ley permite, nosotros deberemos obtener su autorización escrita. De acuerdo con las leyes federales y de California, existen situaciones específicas en las que la Información Sumamente Confidencial puede ser revelada sin la autorización del paciente:
1. Información sobre el abuso de substancias puede ser revelada en los casos siguientes:
a. Personal de Programas: Comunicación de información entre o dentro del personal que necesita dicha información para diagnosticar, tratar o transferir a un tratamiento para el abuso del alcohol o las drogas, si las comunicaciones están dentro de un programa o entre un programa y una entidad que tiene control administrativo directo es sobre el programa.

b. Organizaciones de Servicio Calificadas: Comunicaciones entre un programa y una organización calificada de servicio, de información necesaria para que la organización preste sus servicios al programa (Ver 42 C.F.R. § 2.11 para definiciones).

c. Delitos en un Local del Programa o Contra Personal del Programa: Comunicaciones entre personal del programa y funcionarios de la ley que estén directamente relacionados con la comisión de un delito del paciente dentro del local del programa o contra personal del mismo o con alguna amenaza de cometer dicho delito, estando limitados a las circunstancias de los incidentes (Ver 42 C.F.R. § 2.12 (c)(5)).

d. Informes sobre Abuso de Niños: Informes sobre la sospecha de un abuso o descuido de niños de acuerdo a las leyes de California a las autoridades competentes (Ver 42 C.F.R. § 2.12 (c)(6)).

e. Administración de Veteranos y Fuerzas Armadas: Ciertas excepciones se aplican a los registros e información que mantienen la Administración de Veteranos y las Fuerzas Armadas (Ver 42 C.F.R. § 2.12 (c)(1)).

f. Emergencias Médicas: Se puede revelar información al personal médico que necesita información para tratar una condición que representa una amenaza inmediata para la salud de un indivíduo y que requiere una intervención médica inmediata. (Ver 42 C.F.R. § 2.51 (b) para otras situaciones relacionadas con emergencias médicas).

g. Actividades de Investigación: Se puede revelar información con el propósito de llevar a cabo investigación científica, si el director del programa determina que el receptor de la información identificable del paciente, está calificado para llevar a cabo la investigación y tiene un protocolo de investigación de acuerdo al cual la información identificable del paciente se mantendrá de acuerdo a requisitos específicos de seguridad según las reglas. (Ver 42 C.F.R. § 2.16 para requisitos de seguridad y § 2.52 para otras restricciones relacionadas con actividades de investigación).

h. Actividades de Auditoría y Evaluación: Se puede revelar información para una auditoría efectuada por una agencia pertinente federal, estatal o de un gobierno local, que provea ayuda financiera al programa o está autorizada por ley a regular sus actividades; a un tercer pagador que cubre a los pacientes en el programa; a una persona o entidad particular que provee ayuda financiera al programa; a una organización de revisión minuciosa que esté efectuando una revisión de utilización o control de calidad; o a una entidad autorizada a llevar a cabo una auditoría o evaluación para Medicare o Medicaid (Medi-Cal), (Ver 42 C.F.R. § 2.53 para ciertas restricciones relacionadas con actividades de auditoría y evaluación).

2. Informes sobre sospechas de abuso o descuido de niños y la información contenida en los mismos sólo pueden ser revelados a:
a. Agencias que hacen cumplir las leyes
b. Agencias para el bienestar infantil
c. Agencias de licencias (la agencia del estado responsable de dar la licencia a la agencia en cuestión).

3. Los informes sobre el abuso de ancianos o adultos dependientes sólo pueden ser revelados en los casos siguientes:
a. Información relevante a un incidente de abuso de un anciano o dependiente adulto puede ser entregada a un investigador de una agencia de servicios de protección de adultos, a una agencia local de control de la ley, a la Oficina de Fraudes de Medi-Cal, o a investigadores del Departamento de Asuntos del Consumidor, División de Investigación que estén investigando un caso conocido o que se sospeche sea un caso de abuso de un anciano o adulto dependiente.

b. Personas que han sido entrenadas y que califican para servir en equipos de personal multidisciplinario pueden revelarse entre sí información y registros que sean relevantes a la prevención, identificación, o tratamiento del abuso de ancianos o dependientes adultos.

c. El proveedor de cuidados médicos puede revelar información médica cubierta por la Ley de Confidencialidad de la Información Médica, Códico Civil § 56, et seq.

d. El proveedor de cuidados médicos puede revelar información sobre la salud mental cubierta por el Código de Bienestar e Instituciones § 5328.

e. Información proveniente de informes e investigaciones de abuso de ancianos, con excepción de la identidad de las personas que han hecho informes.

f. Información pertinente a informes de practicantes de cuidados médicos sobre personas que están sufriendo de lesiones físicas infligidas por arma de fuego, o de personas que sufren de lesiones físicas cuando la lesión es el resultado de un asalto o conducta abusiva.

g. Información protegida por los privilegios de médico y paciente o psicoterapista y paciente.

4. Los resultados de las pruebas de HIV pueden ser revelados a las siguientes personas sin la autorización escrita del sujeto de la prueba:
a. Al sujeto de la prueba o al representante legal o conservador del sujeto, o a cualquier persona autorizada a consentir el acto.

b. Al proveedor de atención médica del sujeto de la prueba, tal como se define en el Códico Civil § 56.05 (h).

c. A un agente o empleado del proveedor de atención médica del sujeto de la prueba que provee directamente atención médica y tratamiento al paciente.

d. A un proveedor de atención médica que obtiene, procesa, distribuye o utiliza una parte de un cuerpo humano donada de acuerdo con la Ley de Obsequio.

e. Al “funcionario designado” de un “empleado que responde a una emergencia” (tal como se usan esos términos en la Ley Amplia Ryan White de Emergencia de Recursos para el SIDA de 1990 – “Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Act of 1990).

f. A una organización de búsqueda, un médico forense, o un examinador médico en conjunción con una donación de órganos.

g. A un trabajador de servicios médicos que ha sido expuesto a materiales potencialmente infecciosos de un paciente, siempre que se sigan estrictos procedimientos para la prueba y el consentimiento.

h. A categorías especificadas de personas, donde se hallan realizado las pruebas al acusado de un delito de acuerdo con el Código de Salud y Seguridad §§ 121050 – 121065.

i. A un funcionario a cargo de una institución correccional de adultos o un establecimiento de detención juvenil donde un recluso o menor en dicho establecimiento haya sido expuesto o infectado con el virus del SIDA o sufra de una dolencia relacionada con el SIDA o alguna otra enfermedad transmisible (Ver Código de Salud y Seguridad § 121070 para la información sujeta a la revelación).

5. Enfermedades transmisibles (Ver Título 17, Código de Reglamentaciones de California § 2504 para una lista de las enfermedades que deben reportarse).
a. Los establecimientos de cuidados médicos y clínicas deben establecer procedimientos administrativos para asegurar que se hagan informes al funcionario local de salud.

b. Donde no haya un proveedor de servicios médicos que atienda, cualquier individuo que tenga el conocimiento de una persona de la que se sospecha tenga alguna de las enfermedades que figuran en la lista en el Título 17, Código de Reglamentaciones de California § 2504, puede hacer un informe al funcionario local de salud en la jurisdicción en la que el paciente reside.

c. Las notificaciones sobre enfermedades deben incluir, si se sabe, la siguiente información: el nombre de la enfermedad o dolencia; la fecha de comienzo; la fecha del diagnóstico; el nombre, dirección, número telefónico, ocupación, raza/grupo étnico, número de seguro social, sexo, edad, y la fecha de nacimiento del paciente; la fecha de fallecimiento cuando corresponda; y el nombre, dirección y número telefónico de la persona que hace el informe.

6. La entrega de información sobre salud mental e incapacidad de desarrollo requiere la autorización escrita del paciente sólo para las personas que se indican a continuación:
a. El abogado del paciente, a la presentación de una autorización de entrega de información firmada por el paciente (Ver Código de Evidencias § 1158 para los requisitos de la autorización). Si el paciente está incapacitado para firmar, la institución puede entregar los registros al abogado, si el personal ha determinado que el abogado representa los intereses del paciente.

b. Una persona designada por el paciente, siempre que el profesional a cargo del paciente de su aprobación; el consentimiento del paciente no es necesario (Ver Código de Beneficencia e Instituciones §§ 5328.6 y 5328.7 para requisitos adicionales).

c. Una persona designada por escrito por un progenitor, tutor, curador, o tutor para el proceso si el paciente es un menor, pupilo o sujeto de una curatela; el consentimiento del paciente no es necesario. (Ver Código de Beneficencia e Instituciones §§ 5328.6 y 5328.7 para requisitos adicionales).

d. Una persona profesional que no tiene responsabilidad médica o psicológica por la atención del paciente y que no es empleado de la institución que mantiene el registro (Ver Código de Beneficencia e Instituciones §§ 5328.6 y 5328.7 para requisitos adicionales).

e. El asegurador de un seguro de vida o de invalidez siempre que el paciente designe al asegurador por escrito.

f. Un médico o psiquiatra calificado que representa a un empleador a quien el paciente ha solicitado empleo a menos que el médico o funcionario administrativo responsable por la atención del paciente considere la entrega como contraria a los intereses del paciente (Ver Código de Beneficencia e Instituciones § 5328.9 para requisitos adicionales).

g. Un oficial probatorio encargado de la evaluación de una persona después que ésta ha sido encontrada culpable de un delito si la persona ha sido previamente encerrada en, o de alguna otra forma tratada por, una institución (Ver Código de Beneficencia e Instituciones § 5328 (k) para requisitos adicionales).

h. Un solicitante de, o receptor de, servicios del Departamento de Servicios para el Desarrollo del estado (o el representante autorizado de esa persona) con el fin de apelar una decisión adversa de elegibilidad o beneficios (Ver Código de Beneficencia e Instituciones §§ 4726-4730 para requisitos adicionales).

i. Un defensor de los derechos del paciente del condado a la presentación de una autorización escrita, firmada por el paciente que es el “cliente” del defensor o por el curador para el proceso (ad litem) del “cliente” (Ver Código de Beneficencia e Instituciones §§ 5328 (m) y 5546 para requisitos y definiciones adicionales).

V. Sus Derechos Respecto a su Información Protegida sobre la Salud
A. Para Mayor información; Quejas. Si usted desea mayor información acerca de sus derechos sobre su privacidad, si le preocupa que nosotros hayamos violado sus derechos a la privacidad o está en desacuerdo con alguna decisión que hayamos tomado respecto al acceso a su PHI, usted puede ponerse en contacto con nuestra Oficina de Privacidad. Usted puede también presentar quejas por escrito al Director, Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Asuntos Humanos de los Estados Unidos. A su solicitud, la Oficina de Privacidad le proveerá la dirección correcta del Director. Nosotros no tomaremos represalias contra usted si presenta alguna queja ante nosotros o el Director.

B. El Derecho a Solicitar Restricciones Adicionales. Usted puede solicitar restricciones al uso y revelación, por nuestra parte, de su PHI (1) para operaciones de tratamiento, pago y atención médica, (2) a personas individuales (tales como un miembro de su familia, algún otro familiar, algún amigo personal íntimo, o cualquier otra persona identificada por usted) involucrada en su atención médica o con el pago relacionado a su atención, o (3) a notificar o ayudar en la Notificación a dicha persona sobre su ubicación y estado general. Aun cuando nosotros daremos una cuidadosa consideración a toda solicitud de restricciones adicionales, no estamos obligados a estar de acuerdo con alguna restricción solicitada. Si usted desea solicitar restricciones adicionales, por favor obtenga un formulario de solicitud y preséntelo completo a la Oficina de Privacidad. Nosotros le enviaremos una respuesta por escrito.

C. El Derecho a Recibir Comunicaciones Confidenciales. Usted puede solicitar, y nosotros accederemos a cualquier solicitud escrita razonable para que usted reciba su PHI por medios de comunicación alternativos o en lugares alternativos.

D. El Derecho a Revocar su Autorización. Usted puede revocar Su Autorización, Su Autorización de Marketing o cualquier autorización escrita relacionada con su Información Sumamente Confidencial, excepto hasta donde nosotros hayamos tomado acción confiados en su autorización, enviando una declaración de revocación escrita a la Oficina de Privacidad identificada más adelante. En la Oficina de Privacidad, a su solicitud, hay formularios de Revocación Escrita disponibles.

E. El Derecho a Inspeccionar y Copiar Su Información sobre la Salud. Usted puede solicitar el acceso a su historia clínica y registro de facturación que nosotros mantenemos, a fin de inspeccionar y solicitar copias de los mismos. En limitadas circunstancias, nosotros podemos negarle el acceso a alguna parte de su historia. Si usted desea acceder a sus expedientes, por favor obtenga un formulario de solicitud de historia del Departamento de Historias Clínicas/Oficina de Privacidad y presente el formulario completo al Departamento de Historias Clínicas. Si usted solicita copias, le cobraremos $0.25 por cada página ($0.50 por página de historia copiadas de microfilme) y cualquier gasto clerical razonable en el que se haya incurrido. Esto no excederá los costos reales, en los que haya incurrido el proveedor de atención médica para proveer copias de rayos-X o de trazos de un planímetro derivadas de una electrocardiografía, electroencefalografía o electromiografía. También le cobraremos por nuestros gastos postales, si usted solicita que le enviemos las copias por correo.

Nota: Si usted es un progenitor o curador legal de un menor, ciertas partes de la historia clínica del menor no serán accesibles para usted, por ejemplo registros pertinentes a servicios de atención médica para los que el menor puede legalmente dar su consentimiento y por lo tanto sobre los que el menor tiene el derecho a inspeccionar u obtener copias; o si el proveedor de la atención médica determina, de buena fe, que el acceso a los registros del paciente, solicitados por el representante tendría un efecto perjudicial sobre la relación profesional entre el proveedor y el menor paciente, o sobre la seguridad física o bienestar psicológico del menor.

F. El Derecho a Enmendar su Historia. Usted tiene el derecho a solicitar que nosotros enmendemos la Información Protegida de su Salud que se mantiene en su archivo de historia clínica o en sus registros de facturación. Si usted desea enmendar sus registros, por favor obtenga un formulario de solicitud de enmienda de nuestra Oficina de Privacidad y presente el formulario lleno a esa oficina. Nosotros acataremos su solicitud, a menos que creamos que la información que se va a enmendar es precisa y completa, o que otras circunstancias son pertinentes.

G. El Derecho a Recibir una Rendición de Cuentas de las Revelaciones. Si lo solicita, usted puede obtener una rendición de cuentas de ciertas revelaciones de su PHI hechas por nosotros durante cualquier período de tiempo anterior a la fecha de su solicitud siempre que ese período no exceda de seis (6) años y no corresponda a revelaciones que ocurrieron antes del 14 de abril, 2003. Si usted solicita una rendición de cuentas más de una vez durante un período de (12) doce meses nosotros le cobraremos $5.00 por página del informe de rendición de cuentas.

H. El Derecho a Recibir una Copia en Papel de esta Notificación. Si usted lo solicita usted puede obtener una copia en papel de esta Notificación.

VI. Fecha de Vigencia y Duración de esta Notificación
A. Fecha de Vigencia. Esta Notificación entra en vigencia el 14 de abril, 2003.

B. El Derecho a Cambiar los Términos de esta Notificación. Nosotros podemos cambiar los términos de esta Notificación en cualquier momento. Si cambiamos esta Notificación, nosotros podemos hacer que los términos de la nueva Notificación sean efectivos para toda la Información Protegida de la Salud que mantengamos, incluyendo cualquier información creada o recibida antes de emitir esta nueva Notificación. Si nosotros cambiamos esta Notificación, anunciaremos la nueva Notificación en carteles situados en zonas de espera alrededor del San Antonio Community Hospital y en nuestra página del internet www.sach.org. Usted puede también obtener cualquier nueva Notificación poniéndose en contacto con la Oficina de Privacidad.

VII. Oficina de Privacidad
Usted puede ponerse en contacto con la Oficina de Privacidad en:
Oficina de Privacidad
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Upland, CA 91786
Número Telefónico: 909.579.6991 o
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This privacy statement was last modified on October 7, 2002.

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